Au début de l’année, Pierre Jaillet se rend chez son médecin pour une douleur dorsale. Ce dernier décide de l’envoyer aux urgences des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) pour des examens complémentaires,...
Lorsque les assurances reçoivent des factures des médecins, elles contrôlent systématiquement de manière électronique que les prestations facturées correspondent bien aux tarifs médicaux Tarmed. Pour cela, leurs logiciels traquent les incohérences dans les lignes de chiffres. Cela permet notamment de confirmer que le médecin a employé les bonnes positions tarifaires. «L’assureur n’a cependant pas les moyens de vérifier si les prestations ont été réellement fournies. Il se réfère donc à un critère de plausibilité des factures», explique Anne Durrer, porte-parole de santésuisse. Dans ce domaine, le patient reste en quelque sorte le meilleur organe de contrôle, d’où l’importance d’examiner ses décomptes de prestations.
De son côté, sur mandat des assureurs, santésuisse vérifie les coûts occasionnés par les médecins par rapport à leurs collègues. Si un généraliste, par exemple, engendre des coûts 30% plus élevés que ses collègues dans le même canton, santésuisse va s’y intéresser. «Il ne s’agit pas, dans la plupart des cas, de fraude, tempère Anne Durrer, le surcoût peut, par exemple, se justifier par le fait que le médecin compte beaucoup de patients âgés ou de malades chroniques. C’est le seul instrument que nous avons pour détecter d’éventuels abus.»
